患者:陈某某,男,10岁,因“阴茎外观短小3年”入院。 既往史:足月顺产,按计划免疫,否认腮腺炎、睾丸炎病史,无特殊食物、药物过敏史。南昌市生殖医院男科熊奇 查体:T 36.3℃,P 113次/分,R 20次/分,BP 122/84mmHg,身高 159CM,体重69KG;神志清楚,对答切题,心肺腹未见异常;阴茎外观短小,呈鸟嘴样改变,长约1CM,阴茎体发育尚可,隐匿于阴阜皮下;包皮长,可外翻显露龟头,龟头冠状沟处与包皮内板黏连;尿道口无红肿,未见异常分泌物;双侧阴囊无水肿,双侧睾丸大小约为5ml,质地韧,表面光滑,未触及结节,轻压痛;双侧附睾及双输精管未扪及异常。 入院诊断:隐匿性阴茎。 入院后完善术前检查、排外手术禁忌症后,于2020年xx月xx日在静脉麻醉下行“隐匿性阴茎矫形延长术”,手术顺利,术后止血、包扎、对症支持治疗。术前术后科普知识 隐匿性阴茎(concealedor buried penis)是一种先天性阴茎体发育正常而显露异常的病症。如果将这类患者行单纯的包皮环切后,则可能会出现阴茎勃起时包皮过短甚至影响勃起的情况。 本病的诊断并不困难;根据患者阴茎体与阴茎包皮分离,包皮腔小,阴茎外观短小,呈鸟嘴样改变,或者表现为管状包茎,而耻骨联合下方可扪及与其年龄相符发育正常的阴茎体就可临床诊断。 隐匿阴茎可分为完全型和部分型,站立位时前者只见包皮与阴阜皮肤和阴囊皮肤相连,未见明显的阴茎包皮,阴茎体完全埋藏于皮下;后者可见部分阴茎包皮,大部分阴茎体埋藏皮下。 目前认为手术矫治型是治疗隐匿性阴茎的唯一确切有效方法。手术时机选择:鉴于隐匿阴茎的病变特点,部分患者随着生长发育或体重减轻后症状可获得改善或自愈;因此建议,症状轻者手术年龄最好推迟至12~14岁以后进行,而病变较重的患儿,应尽早手术矫治,根据阴茎发育的生理学特点,从出生到5岁左右阴茎发育较快,5岁后到青春期前阴茎的发育较缓慢,因此,手术时间应选择5~7岁、阴茎已有充分发育时为宜。
患者:王**,男,44岁,与妻子1997年结婚,婚后一直未采取避孕措施,性生活规律正常,每周1~2次,阴茎勃起及射精功能正常,一直未育。曾多次检查精液均诊断为“无精子症”,用中药等治疗后未见明显效果;2008年至2009年在湖南省中信湘雅生殖医院行AID助孕治疗2个周期,均未受孕;现女方(41岁)经检查提示:卵巢功能衰竭。2017年12月来我院,门诊精液常规未见精子,果糖(+);生殖激素提示FSH、LH升高;染色体核型:46,XY;Y染色体微缺失检查提示:未见缺失。门诊诊断:1.原发性男性不育症2.非梗阻性无精子症。患者既往10岁时患急性腮腺炎,后继发双侧睾丸炎。专科查体:双侧阴囊无水肿,双侧睾丸各约12ml,质地韧,表面光滑,未触及结节;双侧附睾、输精管未扪及异常,双侧阴囊内未触及迂曲的静脉团。患者完善术前检查、排外手术禁忌症后,于2018年03月在全身麻醉下行“显微镜下左侧睾丸切开取精术”,术中成功获取适量活动精子,以“单精子冷冻技术”冷冻正常形态活动精子4管,共计70余条;存于本院人类精子库,待供卵ICSI助孕治疗。2018年4月行供卵ICSI助孕治疗,获优质胚胎两枚(8C1;7C2);2019年2月解冻胚胎移植成功受孕,于本月底顺利产下一对健康宝宝(龙凤胎)。科普知识腮腺炎,俗称“猪头疯”、“蛤蟆瘟”、“对耳风””炸腮”等,多发于春季,是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病,成人中也有发病,由腮腺炎病毒所引起,主要表现为耳下部肿大、胀痛。该病毒易侵犯成熟的睾丸,诱发睾丸炎,表现为睾丸肿大、胀痛,是青春期后腮腺炎患者最常见的并发症,发病率约为20%-30%,其中10%-30%侵及双侧睾丸,从而导致无精子症,而幼年患者很少发生睾丸炎。以往这类无精患者只能选择睾丸穿刺取精配合第二代试管技术治疗,但穿刺取精成功率很低。然而,随着显微取精术的出现,大大的提高了取精的成功率,在显微镜的帮助下,可以有目的的选择未被病毒破坏的生精小管,避免了睾丸穿刺的盲目。目前,腮腺炎后无精症患者行显微取精,取精成功率可达75%左右,为患者生育自己的宝宝提供了机会。
患者:王某某,男,32岁,婚后未避孕未育10年。2020年06月来院就诊,精液常规离心沉淀未见精子,精浆生化:果糖(+)、a-糖苷酶(+),生殖激素:FSH86.1mIU/ml,LH 45.1mIU/ml,T 3.25ng/ml,AMH 0.06ng/ml;泌尿生殖系彩超提示双侧睾丸体积小;染色体核型:47,XXY;门诊诊断:1.原发性男性不育症2.非梗阻性无精子症 3.克氏综合征,建议女方取卵日同步行“显微镜下睾丸切开取精术”。既往史:否认腮腺炎、睾丸炎病史,无特殊食物、药物过敏史。专科查体:双侧阴囊无水肿,双侧睾丸大小约1ml,质偏软,轻压痛;双侧附睾无增大、无明显触压痛;双侧输精管未扪及异常。入院诊断:1.原发性男性不育症2.非梗阻性无精子症 3.克氏综合征。入院完善术前检查、排外手术禁忌症后,于2020年07月08日女方取卵日同步在全身麻醉下行“显微镜下睾丸切开取精术”,术中成功获取少量活动精子,将获取的精子同步行ICSI助孕,剩余精子以“单精子冷冻技术”冷冻正常形态活动精子2管,共计40余条,以备后期辅助生殖使用;女方获卵9枚(MII),培养第三天获7枚卵裂胚(I级3枚,II级2枚,III级1枚,IV级1枚)。 科普知识 克氏综合征,全名克莱恩费尔特氏综合征(Klinefelter's征、先天性睾丸发育不全),属一种先天性疾病,是染色体异常引起的。正常男性染色体核型为46,XY,如果X增多,就会引起这种病,最常见的是47,XXY。发病率在出生男孩中约占1/1000的比例。 患者出生时和儿童期与正常人没有差别,到了青春期,外观是男性,但睾丸小,阴茎可有一定程度的发育,但一般也较正常人小。第二性征也有不同程度的发育,有的有少许阴毛及胡须或无,喉结小或无。身材较高大(同其兄长高),骨骼较细,四肢相对较长。如结婚,有的无性交能力,有的性功能差,多数患者阴茎能勃起,也可射精,但精液中一般无精子,不能自然生育;(1%-3%的患者精液中可见精子,但一般表现为重度少精或隐匿性无精症,且随年龄增大而进行性消失,低于0.01%的患者甚至自然怀孕。检查提示卵泡刺激素明显增高,黄体生成素偏高或增高,睾酮偏低。 以往克氏综合征无精患者,因睾丸太小无法穿刺,只能通过供精辅助生殖。随着显微取精术的出现,彻底改变了治疗格局;在显微镜的帮助下,可以有目的性的搜索残留的生精小管,从中获取精子。目前,克氏综合征患者行“显微镜下睾丸切开取精术”,取精成功率约50%。为此类患者生育自己的宝宝提供了一个机会。
1.重度少精子症、弱精子症患者,特别是精子数量、质量呈进行性下降趋势且还未生育者,提前冻存精液,以避免将来出现无精子症的风险。2.梗阻性无精子症患者,行诊断性睾丸附睾穿刺的同时,可予同时冻存附睾液或睾丸精子,避免反复睾丸附睾穿刺,损害睾丸功能。3.辅助生殖周期中,在女方排卵(AIH)或取卵(IVF or ICSI)当日男方取精困难者。4.脊髓损伤后出现阴茎勃起障碍或射精障碍,或单纯的不射精症患者,行经直肠电刺激取精后行精液冷冻,数量/质量方面明显优于睾丸或附睾穿刺取精术。5.准备采用输精管结扎避孕者,可在结扎手术前冷冻精液,保存生育力,避免再生育时手术复通或睾丸穿刺。6.癌症患者,放化疗对睾丸生精功能损伤很大,而且大部分情况下是永久性的。7.从事的职业对生育力损伤大者(剧毒、辐射暴露、极度危险等)。8.非同步睾丸显微取精患者,如克氏综合征,腮腺炎后无精,隐睾后无精,Y染色体C缺,及特发性非梗阻性无精子症,获取的极少量睾丸精子冷冻存储,以备后期ICSI助孕治疗。
阴茎异常勃起(priapism)是一种较少见的病理性勃起状态,可以发生于任何年龄段。由于缺血性阴茎异常勃起可引起严重后果,包括勃起功能障碍(ED)、阴茎海绵体纤维化和阴茎畸形等,成为泌尿男科的急症之一。一、定义和分型阴茎异常勃起是指与性欲和性刺激无关,持续4小时以上的阴茎持续勃起状态。可分为 缺血性(低流量型、静脉型、LFP)和非缺血性(高流量型、动脉型、HFP),其中以缺血型阴茎异常勃起较常见。(一)缺血型阴茎异常勃起缺血型阴茎异常勃起是临床最常见的阴茎异常勃起类型,属于泌尿男科急症之一,其特点是阴茎海绵体静脉血流出量减少,血液滞留,海绵体内压力增高,动脉血流入量减少,甚至停滞,阴茎海绵体出现缺氧和酸中毒,临床表现为阴茎持续坚硬勃起和疼痛,预后较差。(二)非缺血型阴茎异常勃起非缺血量型阴茎异常勃起是一种少见的阴茎异常勃起类型,多由于阴茎海绵体动脉或分支损伤形成的动脉-海绵体瘘引起,一般不出现缺氧或酸中毒,阴茎呈持续性部分勃起状态,通常无勃起疼痛或轻微疼痛,预后相对较好。二、阴茎异常勃起的流行病学阴茎异常勃起发生率为1.5/100000/年,其发生高峰在5~10岁和20~50岁。近十年国内核心期刊报道的阴茎异常勃起共515例,平均年龄约35岁(8~74岁),其中低流量型阴茎异常勃起为403例,占总病例数的78.3%,平均年龄约35岁(8~74岁)。低流量型阴茎异常勃起病例中,阴茎海绵体注射血管活性药物(罂粟碱、前列腺素E1 等)导致的139例,白血病82例,输注藻酸双酯钠33例,与肿瘤相关26例,镰状细胞性贫血17例。高流量型阴茎异常勃起112例,占总病例数的21.7%,平均年龄约36岁(13~55岁)。高流量型阴茎异常勃起病例中,外伤导致的为102例(占91.1%),其他10例原因分别为手术、性交、不明原因。三、病因(一)缺血型阴茎异常勃起的病因国内报道缺血型阴茎异常勃起的病因主要包括阴茎海绵体注射血管活性药物(罂粟碱、前列腺素E1 等)、白血病、输注藻酸双酯钠、肿瘤、镰状细胞性贫血等。1、血细胞性和血栓性因素镰状细胞性贫血是最常见的儿童缺血型阴茎异常勃起的原因,主要是由于镰状红细胞导致白膜下小静脉阻塞,静脉回流障碍所致。地中海贫血及球形红细胞增多症可引起血液粘滞性过高,阴茎静脉回流受阻而引起此病。白血病也是引起阴茎异常勃起的原因之一,可能与白细胞数目增多引起血液粘稠度增加有关。此外,白血病的肿瘤细胞可能直接浸润海绵体,造成血管破坏。过敏性紫癜、肾病综合征、红斑狼疮均可存在高凝状态,有较强的血栓形成倾向,从而诱发阴茎异常勃起。2、药物因素药物因素是最常见的成人缺血型阴茎异常勃起的原因。阴茎海绵体内血管活性药物注射的广泛应用,使得缺血型阴茎异常勃起的发生率明显增加(5%~21%)。国内报道34.5%的阴茎异常勃起源于血管活性药物的海绵体注射,其中以罂粟碱或其复合型血管活性药物发生率最高,但类似情况在国外仅占5%,而注射前列腺素E1 引起者少见,仅占1%。抗抑郁药、镇静剂、某些抗高血压药物,滥用可卡因、大麻、酒精等,也可引起阴茎异常勃起。医源性因素,例如连续硬膜外麻醉因外周血管扩张可诱发阴茎异常勃起。此外,也有关于PDE-5抑制剂和大剂量使用睾酮引起阴茎异常勃起的报告。3、肿瘤一些盆腔肿瘤与阴茎异常勃起的发生有关,如膀胱癌、前列腺癌、尿道癌和转移至阴茎的肿瘤等。阴茎癌的直接浸润以及腹膜后纤维化,均可压迫血管,阻断阴茎静脉回流,导致异常勃起。4、神经因素传染病(如梅毒)、脑瘤、癫痫、中毒及脑脊髓损伤等,均有可能影响勃起中枢;脊髓损伤(特别是高位脊髓损伤)也可引起阴茎异常勃起;极少数椎管狭窄患者(比如马尾压迫综合征)可发生阴茎异常勃起。5、炎症和感染盆腔感染导致血管神经束受压是引起缺血型阴茎异常勃起的原因之一。6、特发性因素30%~50%的阴茎异常勃起为特发性,原因不清,且多为缺血型阴茎异常勃起。(二)非缺血型阴茎异常勃起的病因多数非缺血型阴茎异常勃起的患者有会阴部、阴茎外伤史。阴茎海绵体动脉与海绵体窦形成异常的血管通道,使动脉灌流和静脉回流功能失衡,阴茎海绵体内血液的高灌注率和低流出率是非缺血型阴茎异常勃起的发病机制。四、诊断(一)诊断原则阴茎异常勃起的诊断应根据患者的主诉、病史、体检及辅助检查结果进行综合评估,关键在于尽早判断是否存在阴茎海绵体缺血性表现,因为缺血性阴茎异常勃起需要尽早处理。(二)诊断方法阴茎异常勃起的主要症状为非性刺激下持续4小时以上的疼痛或无明显疼痛的阴茎勃起,通过问诊和体检基本可以明确诊断。1、病史详细询问病史有助于寻找可能的病因,并在局部对症治疗的同时积极处理原发病。病史应包括:(1)阴茎异常勃起的持续时间及变化情况;(2)疼痛的性质及程度;(3)以往异常勃起的发作次数、发作原因、治疗方法和疗效;(4)与阴茎异常勃起相关的药物使用情况,如抗高血压、抗凝、抗抑郁药物,PDE5 抑制剂、藻酸双酯钠及阴茎海绵体注射的血管活性药物等;(5)骨盆、生殖器或会阴部外伤,特别是会阴部骑跨伤史;(6)镰状细胞性贫血或其他血液疾病史;(7)其他疾病史,如肿瘤病史、神经系统病史(癫痫、脑动脉瘤、椎间盘突出、损伤性截瘫等);(8)长期肠外高营养病史;(9)既往阴茎勃起功能状态。2、体格检查体格检查包括全身系统性检查和局部查体,以局部查体为主。(1)阴茎检查:阴茎硬度、温度、触痛程度和颜色变化等是阴茎异常勃起的重要体征。查体要注意是否可触及海绵体搏动。缺血型阴茎异常勃起的阴茎勃起硬度为4级(完全勃起,硬度坚硬),皮温较低、颜色暗紫,疼痛明显,很少能触及海绵体搏动。而非缺血型的阴茎异常勃起阴茎勃起硬度多为2~3 级(不完全勃起,硬度一般),皮温稍高,可触及海绵体搏动,疼痛不明显。(2)腹部、会阴部和肛诊检查:偶尔可发现这些部位的创伤或恶性肿瘤的证据。3、实验室检查(1)血液学检查:白细胞计数和分类、血小板计数检查可发现血液病患者,同时帮助判断是否存在急性感染;镰状细胞性贫血患者的网织红细胞计数升高;血红蛋白电泳有助于诊断镰状细胞性贫血或其他血红蛋白病。(2)阴茎海绵体内血气分析:是区分缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的可靠诊断方法之一,应尽早检查。缺血型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液粘稠,由于缺氧而呈黑紫色,血量少,甚至难以抽出,血气分析的典型表现为PO2<30 mmHg,PCO2>60 mmHg,pH<7.25;非缺血型阴茎异常勃起患者阴茎海绵体内血液充足,鲜红色,血气分析结果与正常动脉血相似。正常动脉血:po2>90mmHg,PCO2<40mmhg,pH=7.4。4、影像学检查(1)彩色多普勒超声检查:多取平卧或截石位,是鉴别缺血型和非缺血型阴茎异常勃起的另一个可靠诊断方法。缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦血流速度缓慢或消失;而非缺血型阴茎异常勃起患者的海绵体动脉和海绵窦有正常或高流速的血流,有时可显示海绵体动脉周围高速的动脉血湍流现象和动脉-海绵体瘘。彩色多普勒超声可以评估阴茎海绵体结构状态,可能发现阴茎海绵体动静脉瘘或假性动脉瘤,有助于确定损伤部位,为进一步血管造影和栓塞做准备。(2)动脉造影:是一项有创检查,主要用于非缺血型阴茎异常勃起。目前多采用高选择性双侧阴部内动脉造影术,用于阴茎海绵体动脉瘘和假性动脉瘤的确定和定位诊断,还可同时为需要介入治疗的患者施行动脉栓塞术(不准备行栓塞术者并非必须)。五、治疗(一)治疗原则阴茎异常勃起的治疗目的是:消除持续勃起状态、恢复阴茎海绵体正常血流和保护阴茎勃起功能。一般推荐采取阶梯式的治疗方式,从简单无创到有创。在有创治疗前,建议检测凝血功能。1、缺血型阴茎异常勃起一旦确诊需要立即治疗。最初的治疗应为阴茎海绵体减压和阴茎海绵体内注射拟交感神经药物,并可重复进行;当海绵体减压和海绵体注射治疗无效时,可选择手术治疗。2、非缺血型阴茎异常勃起首先推荐保守治疗并密切观察病情变化。对保守治疗无效,并明确有阴茎海绵体动脉病变者,可行高选择性阴部内动脉栓塞术,或开放性手术治疗。(二)治疗方法1、缺血型阴茎异常勃起的治疗(1)病因治疗:对有基础疾病,如镰状细胞性贫血或其他血液系统疾病的患者,应积极处理原发疾病,可视病情决定是否进行阴茎海绵体局部对症处理。(2)一般治疗:镇静、镇痛和阴茎局部冷敷、口服拟交感神经药物缩血管等对症治疗能使少部分患者的病情得到缓解或完全解除,同时视病情需要进行全身治疗和专科治疗。(3)阴茎海绵体注射药物治疗海绵体注射拟交感神经药物能显著提高缺血型阴茎异常勃起的缓解率。常用的拟交感神经药物有间羟胺(阿拉明)、去氧肾上腺素(新福林)和肾上腺素等。间羟胺(阿拉明)是一种选择性肾上腺素能受体激动剂,无间接的神经递质释放作用,对阴茎异常勃起具有较好的治疗作用,心血管不良反应也较小。新福林、肾上腺素、麻黄素和去甲肾上腺素也有类似效果。阴茎海绵体注射药物使用方法:患者平卧位,可在注射前预防性应用抗高血压药物(如舌下含服硝苯地平缓释片12.5mg);将间羟胺用生理盐水10倍稀释,取0.5ml~1ml 海绵体内注射;新福林可用生理盐水稀释成100μg/ml,每次海绵体内注射1ml,而后按压注射点,轻柔按摩阴茎海绵体;若无效,可每间隔5~10 min 重复,一般间羟胺总剂量不超过6mg,新福林总剂量不超过1000μg。使用肾上腺素10μg/次、麻黄素50μg/次或去甲肾上腺素10μg/次也可取得类似效果。该法对早期缺血型阴茎异常勃起效果较好,与阴茎海绵体减压同时应用疗效更佳。阴茎海绵体内药物注射治疗期间建议密切观察病情,急性血压升高、头痛、面色苍白、反射性心动过速、心律失常是其主要不良反应;对心血管风险较高的患者应慎用,并同时进行心血管监护。阴茎海绵体内药物注射1小时,如果阴茎异常勃起仍无缓解,则需进一步治疗。(4)阴茎海绵体减压治疗:应在局麻和无菌条件下进行。会阴部消毒后,阴茎根部阻滞麻醉,用粗注射针头穿刺阴茎海绵体或阴茎头,或对流穿刺冲洗,吸出积血,直至流出的血液颜色变红、阴茎变软,以使阴茎海绵体内血流恢复正常,注意挤压阴茎海绵体脚,并冲洗至阴茎海绵体变软;此后,应定期挤压阴茎海绵体以促进血液回流。此法可重复进行,疗效为30%~50%。海绵体注射或减压处理后,阴茎呈半勃起状态即可;一般很少发生自发性再勃起,一旦发生可重复处理,并可以与海绵体注射拟交感神经药物联合使用。(5)阴茎海绵体分流术:何时决定终止非手术治疗取决于异常勃起持续的时间及对上述治疗的效果。当异常勃起时间超过24小时,由于缺血和酸中毒损害了海绵体内平滑肌细胞对拟交感神经药物的反应性,可能会使得拟交感神经药物的效果明显降低。在上述治疗无效后,可考虑应用海绵体分流术。缺血型阴茎异常勃起超过72小时可直接考虑手术处理。手术方法分为远端分流(Winter法、Ebbehoj法和Al-Ghorab法)、近端分流(Quackles法和Grayhack法)。建议首先选用远端分流术,近端分流术使用较少。Winter 方法就是用Tru-cut 穿刺针于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。Ebbehoj 方法就是用尖刀于阴茎头部穿通至阴茎海绵体尖。而Al-Ghorab 方法是经阴茎头背侧冠状沟切口切至阴茎海绵体尖端。Al-Ghorab 法的疗效好于Winter 法。Quackles 法是指近端阴茎海绵体与尿道海绵体吻合。Grayhack 法是阴茎海绵体与大隐静脉吻合,或阴茎海绵体与阴茎背深静脉吻合。近端分流术较远端分流术的技术要求高,并发症多,尤其是术后ED 的发生率更高。对于持续时间较长的阴茎异常勃起(>48小时),以上分流术常难以达到满意疗效,采用T 形分流+海绵体隧道术或Al-Ghorab+海绵体隧道术对长时间的异常勃起有较好效果,但此类术式对海绵体平滑肌有一定程度的损伤,可能增加术后ED 的发生率。长时间的异常勃起可导致海绵体平滑肌出现不可逆的纤维化,即使分流使阴茎疲软,但仍可因海绵体严重纤维化而导致阴茎短缩,给以后的阴茎假体植入术带来困难。因此,为了保留阴茎长度和减少手术并发症,有学者认为可一期行阴茎假体植入术,但需切实做好病情评估、严格掌握适应症,并做好患者的知情同意和风险告知。2、非缺血型阴茎异常勃起的治疗(1)保守治疗:包括阴茎局部冰敷、加压包扎和特定位置(如会阴部等)的压迫等。大部分非缺血型阴茎异常勃起可自行缓解。(2)选择性动脉栓塞:对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血型阴茎异常勃起患者,推荐应用高选择性海绵体动脉栓塞术。高选择性血管造影及栓塞术是目前诊断和治疗非缺血型阴茎异常勃起较为常用、效果明确、安全迅速、预后良好的方法。动脉栓塞应用可吸收性材料,如明胶海绵、自体血凝块等,可降低ED 和其他并发症的风险。使用可吸收材料进行栓塞可使74%的非缺血型异常勃起缓解,术后ED 的发生率仅为5%;使用不可吸收材料,如钢圈等进行栓塞,可使78%的患者病情缓解,术后ED的发生率则高达39%。(3)手术治疗:当其他治疗方法均无效后,可选择手术治疗。手术结扎动脉瘘口或切除假性动脉瘤的有效率在60%以上,但手术难度较大,术中找到瘘口是关键,需要借助术中超声,术后ED 的发生率相对较高,可达50%以上。对于少数反复发作的阴茎异常勃起患者,每次发作时应该按照上述的方法进行治疗,都应尽快去除病因或尽早进行海绵体分流手术。六、预后与预防(一)预后阴茎异常勃起的预后取决于不同的病因、类型、就诊的早晚和不同的治疗手段。尽管全身治疗有一定效果,但由于缺血性异常勃起单独通过全身治疗仅仅可以达到35%的缓解率,同时给予及时的阴茎局部治疗是明智的,可以明显提高治疗的疗效。镰状细胞贫血性疾病导致的缺血性异常勃起仅仅通过全身治疗,可以达到0%~37%的缓解率;白血病引起的异常勃起,针对病因治疗多可自行消退。缺血型异常勃起的持续时间与海绵体纤维化程度以及远期阴茎勃起功能障碍密切相关。随着缺血时间的延长,阴茎海绵体组织病理改变逐渐加重,若缺血时间超过6 小时,局部的进行性缺血、酸中毒将诱发海绵体组织的损害;持续勃起12~24 小时,则出现间质细胞和小梁水肿,较轻的内皮损害,平滑肌细胞变性;持续勃起24~48 小时,表现为内皮细胞破坏,血小板凝集,平滑肌细胞变性坏死;持续勃起超过48 小时,表现为明显的血栓形成,白细胞浸润,平滑肌组织坏死纤维化,继而出现永久性ED。因此,早期明确阴茎异常勃起的病因,迅速而有效地缓解阴茎异常勃起状态,是预防并发症发生、保持患者阴茎勃起功能的关键。单纯阴茎海绵体抽吸或联合冲洗可以使约30%的缺血性异常勃起获得缓解,结合海绵体注射拟交感神经药物可以使43%~81%的患者得到缓解。综合最新的文献报道,各种远端分流手术的有效率分别为Al-Ghorab 法74%、Ebbehoj 法73%、Winter 法66%;术后ED 的发生率分别为25%、14%、25%。随着远端分流术手术技术的改进,近端分流术由于可能合并尿道的损伤、阴茎海绵体炎、特别是肺栓塞等并发症,其应用已经明显减少;近端分流手术的有效率分别为Quackles 法77%、Grayhack法76%;术后ED 的发生率为49%、52%。非缺血型阴茎异常勃起不属于急症,亦很少出现阴茎海绵体组织的损伤与纤维化,观察等待可以使约60%的患者病情自行缓解;超选择性海绵体动脉栓塞以其良好的疗效及预后,成为非缺血型阴茎异常勃起治疗的首选方法,术后阴茎勃起功能正常,罕见并发症发生,远期性功能保存率80%~100%。(二)预防阴茎异常勃起是一个相对少见并有可能对阴茎组织和功能造成永久性损伤的急症,故应提高对疾病的认识,早期及时的诊断并给予有效处理可以明显减轻疾病所带来的损害,预防和减少并发症的发生。由于目前缺乏对阴茎异常勃起预测的可靠指标,预防的重点应着重于高风险人群的监测和提高相关医务人员对疾病发生的警惕性,如白血病、红细胞增多症、镰状细胞性贫血等血液病患者,有较高的异常勃起发生率;海绵体内注射血管活性药物,建议在勃起时间2~3个小时给予拟交感神经药物(如新福林、间羟胺等),以防止异常勃起的发生。缺血型阴茎异常勃起的每次复发都应给与正确的评估和及时的处理,预防的重点应放在减少初期疾病缓解后的再次发作。缺血型阴茎异常勃起的复发可能是初期的治疗不彻底(治疗后24小时内再次发生阴茎异常勃起)导致。某些全身或局部药物,如口服特布他林(Terbutaline)、巴氯芬(baclofen)、雌激素、抗雄激素,可以用于预防缺血性异常勃起的复发,但都限于个案或小样本的报道,临床应用应仔细评估其风险效益比。对于拒绝或口服药物治疗无效的复发性缺血型阴茎异常勃起的患者,在每次复发的早期给予阴茎海绵体内拟交感神经药物自我注射是一个治疗选择,虽然不能够完全预防复发性异常勃起的发生,但可以减轻异常勃起的严重程度,并为就诊争取到宝贵时间。七、祖国医学的认识阴茎异常勃起与中医学“强中”、“阳强”、“阳强不倒”、“阳举不倒”等病症的描述相近。中医学认为,该病与情志所伤、饮食不当、药石太过、纵欲过度、跌扑损伤等病因有关,瘀血和热毒阻于宗筋络脉是该病的病理基础。肝气郁结、暴怒伤肝致瘀致热,酒浆汤醴、肥甘厚味、酿生热毒,三鞭参茸、房术五石致命门火炽,恣情纵欲、肝肾阴耗致相火亢奋,跌扑损伤、血滞经络致瘀生热。热毒瘀血阻于宗筋,坚挺不衰,则更可致瘀血热毒加重。该病有虚实两端,以实为主。病位在肝肾,以肝为主。临床上应辨证论治,随机化裁,进行疏肝理气、化瘀通络、清热解毒等,可以作为阴茎异常勃起现代疗法的辅助治疗。中医药治疗阴茎异常勃起的现代报道较少,以个案口服汤药为主。
一、概述:包茎和包皮过长是男性外生殖器的常见病, 虽然男婴出生后随着阴茎和包皮的发育,3 岁后90%的生理性包茎逐渐自愈,至17 岁尚有包茎者不足1%,包茎可妨碍排尿, 易导致包皮垢沉积、反复发作阴茎头包皮炎及上行性尿路感染, 并可诱发阴茎癌;还会影响未成年人的阴茎发育,对已婚成年人则会不同程度地影响其性生活与家庭的和谐。为了不失时机规范诊治不同年龄包茎和包皮过长、减少相关并发症的发生、有利患者家庭的幸福,特制订本指南。首先将有关概念统一如下:(一)定义包茎(phimosis)是阴茎的包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连,使包皮不能上翻显露阴茎头。有先天性包茎与后天性包茎之分。先天性包茎又称为生理性包茎,是男孩出生时包皮内板与阴茎头表面上皮的生理性粘连。随着阴茎的生长发育大部分先天性包茎可自行消失;后天性包茎是继发于包皮和阴茎头炎症、外伤后包皮口瘢痕挛缩以及包皮失去弹性和扩张能力致包皮不能向上退缩。这类包茎多不会自愈。包皮过长 (redundant prepuce)是指阴茎的包皮覆盖于全部阴茎头和尿道口,但能上翻显露阴茎头及尿道口。有真性和假性包皮过长之分。真性包皮过长是阴茎勃起后阴茎头也不能完全外露;假性包皮过长是阴茎头在阴茎疲软时不能完全外露,但在勃起状态下可以完全外露。(二)流行病学据我国的四项流行病学调查表明:在我国汉族不同地区的15109 名3~23 岁的城市男性当中,包皮过长的比例为43.90% , 包茎的比例为11. 55% 。其中4761 名16~23 岁的青少年, 包皮过长的占60.02% , 包茎者占8.99%。另有报道,国内10186 名男性大学新生体检发现,包皮过长患者5865 人(57.58%),包茎患者827 人(8.12%)。(三)病理生理包茎和包皮过长患者包皮内板正常的腺体分泌物及阴茎头脱落的变性上皮在包皮腔积聚,如未能及时清洗,易被细菌、病毒、滴虫、真菌感染,使阴茎头、包皮内板出现红肿、糜烂、溃疡。包茎可以影响患者阴茎头甚至整个阴茎的发育,还可引起排尿困难,膀胱内压增加,出现尿液输尿管返流,使肾盂、输尿管扩张,引起上尿路感染、疤痕形成,严重者出现反流性肾病甚至肾功能损害。国内一项小样本的临床研究发现包茎和包皮过长患者随着年龄的增长,包皮内板有程度不同的炎性改变。包茎患者3~l5 岁时包皮内板慢性炎症细胞浸润真皮浅层,这种改变局限在真皮浅层;15~20 岁慢性炎症细胞已浸润至真皮全层;20 岁以后慢性炎细胞浸润更加明显并出现鳞状上皮细胞增生及乳头增生,60 岁以后鳞状上皮增生活跃。二、临床表现包茎和包皮过长的临床表现在各年龄段有所不同,在无继发感染、包皮嵌顿情况下患者可以没有症状。婴幼儿因包皮薄,当包皮内板分泌物积聚形成包皮垢时隔着包皮可见白色小肿块,患儿家长易误认为肿瘤而就诊。包皮垢诱发包皮阴茎头炎时,表现为包皮、阴茎头红肿和疼痛不适。包皮口狭窄可出现排尿困难,表现为尿线变细、排尿费力、排尿时包皮呈囊状鼓起。成人包茎可出现性交疼痛。包皮嵌顿是包茎常见的并发症,表现为包皮水肿和阴茎头疼痛,严重时可引起阴茎头干性坏疽。三、诊断根据上述定义,包茎和包皮过长的诊断容易,但须区分先天生理性包茎还是后天病理性包茎,是真性包皮过长还是假性包皮过长,以便选择治疗方案。四、治疗(一)非手术治疗【目的】尽早扩张包皮口,显露阴茎头,有利于阴茎的卫生和并发症的预防。【适应证】3~6 岁包皮和阴茎头粘连,包茎且阴茎头与包皮无炎症,包茎伴包皮垢形成。【禁忌证】包茎合并包皮急性炎症,隐匿性阴茎。1. 手技上翻包皮法(推荐)手技上翻包皮是非手术治疗中最常用、最简便的一种方法,即在局麻或无局麻下,手法上翻包皮分离阴茎头与包皮内板间粘连,清除包皮垢,完全显露冠状沟,阴茎头与包皮内板分离创面涂抗生素药膏,复位包皮,一周后复诊。因幼儿包皮系带娇嫩,分离时动作应轻柔,慎防包皮系带撕裂。2. 血管钳扩张包皮口法(推荐)用血管钳扩张包皮口和分离包皮阴茎头粘连,去除包皮垢、完全显露阴茎头,外涂抗生素药膏,一周后复诊。包皮口被撑开后可出现少量出血,一般会自凝,无需特殊处理。3.局部类固醇软膏涂抹法(推荐)在欧美是首选的非手术治疗方法。使用0.05%倍他米松乳膏涂抹在包皮的远端,每日3~4 次,为期4~6 周。嘱咐家长每次涂抹乳膏后上翻包皮。本疗法具有无创伤、无痛苦、易操作等优点,文献报道有效率达85%~95%。4.气囊扩张法(可选择)是利用气囊导尿管的气囊充气来扩大包皮狭窄口,达到包皮口宽松、包皮上翻的目的。(二)手术治疗【手术时机】包皮环切的手术时机因各地的风俗、卫生习惯不同有显著差异。犹太人男孩出生后第8 天即行包皮环切术,伊斯兰教国家男孩在出生后百日内行包皮环切术,美国男孩绝大多数在3岁以前行包皮环切术,其中78%的男婴在l 岁以前完成。婴儿及儿童包皮手术治疗时机目前仍存在争议,支持行早期包皮环切的学者认为:早期包皮环切可以预防阴茎癌、降低尿路感染、包皮阴茎头炎发生几率,预防HIV 等性传播疾病。Morris BJ 等就术后并发症发生率,泌尿道感染、包皮阴茎头炎、阴茎癌的发生率、成年对后HIV 等性传播疾病的预防作用以及成本效益行比较分析发现,婴儿时期为包皮环切的最佳时机。反对者认为:包茎和包皮过长是正常生理现象,没有必要一律早期行包皮环切,况且小儿包皮环切术后难免存在并发症、将来可能对性功能产生影响,麻醉与护理上也存在诸多不便;根据我国国情建议包皮环切最佳手术时机在7 岁以后。【手术适应证】(1)包茎(2) 包茎合并包皮垢结石(3)包皮过长伴包皮阴茎头粘连(4)反复发作包皮阴茎头炎(5)包皮炎性增厚、包皮皲裂、有包皮嵌顿倾向(6)包皮嵌顿复位后炎症水肿已消退(7)包皮新生物需要切除者。【手术禁忌证】(1)包皮、阴茎头急性炎症(2)隐匿性阴茎(3)糖尿病未控制(4)出血性疾病患者(5)尿道畸形(如尿道下裂、尿道上裂、巨尿道患者)【手术方式】包皮环切手术方法可分为传统包皮环切术、改良包皮环切术及包皮环切器环切术。各种手术方式都有其优势,其中传统术式中的背侧剪开包皮环切术、血管钳引导包皮环切术和袖套式包皮环切术已被世界卫生组织2010 年出版的男性包皮环切手术指南中推荐为经典包皮环切手术。1.背侧剪开包皮环切术(推荐) 手术在两把血管钳牵拉下将包皮剪至背侧12 点钟距冠状沟0.5cm、腹侧距系带根部约0.8cm,并以此两点为标志与冠状沟平行剪去两侧包皮。此法适合于所有包茎和包皮过长的患者。2.血管钳引导包皮环切术(推荐) 用长弯血管钳引导作切口是手术的关键,上血管钳位置一般是阴茎背侧12 点钟距冠状沟0.8cm,腹侧距系带根部约1.0cm,此术式具有切缘整齐,相对快速等优点。3.袖套式包皮环切术(推荐) 在阴茎非勃起状态下,包皮外板近阴茎根处环形标记外板切口、距冠状沟0.5cm~0.8cm 环形标记内板切口,在两切口间分离阴茎浅筋膜层切除包皮,避免了皮下血管及神经的损伤。4.包皮环切器环切术(推荐) 是包皮环切术的技术创新,符合外科手术的器械化和微创化发展原则。目前临床应用的一次性包皮环切器有Tara 环切器、Smart Klamp、Plastibell circumcision、Good Male 环切器、中国商环包皮环切器、prepex 包皮环切器等数十种。儿童包皮环切器中Plastibellcircumcision 目前广泛应用,以色列perpex 包皮环切器适合于成人包皮过长,中国商环包皮环切器、韩国Good Male 包皮环切器适合于儿童和成人。其中中国商环包皮环切器有大样本随机对照研究及手术标准化方案,与传统手术方法相比,具有手术方式易于标准化、手术时间短、术中疼痛轻、术后无须特殊护理、容易完整保留系带, 并完全暴露冠状沟、术后外观满意度高、受术者易于接受等优点,在医疗卫生欠发达的地区,也能很有效地开展。包皮嵌顿者:先尝试手法复位,如复位成功待水肿消退、半月后考虑包皮环切术;手法复位失败者急诊行包皮背侧切开术。五、术后并发症及预防处理(1) 出血和血肿 是包皮环切术最常见的并发症,发生率为1%,原因为术中止血不彻底、结扎线不紧或脱落、术中小血管未结扎、切口边缘及系带处渗血、夜间阴茎勃起等。少量出血可予弹力绷带包扎,如无效须缝扎出血点或结扎血管。术后早期少活动、减少夜间阴茎勃起可减少这一并发症。(2)包皮水肿 多因包皮系带处皮瓣保留过多、包皮切除过深、使用的包皮环切器内环过小或上环位置不妥,淋巴回流障碍所致。严格手术规范、术后保持阴茎向上位、松紧适宜纱布包扎、选择合适环切器等措施可以预防。一旦发生包皮水肿可采取调整阴茎位置、注射针头多处穿刺水肿创面、挤出水肿液后包扎等处理方法。(3)感染 发生率达0.4%~10%,多出现在手术后第4~7 天,原因有术前局部炎症未控制、嵌顿包茎急诊手术、术中无菌操作不严、术后尿液污染创口等。多数程度较轻,罕见严重感染致败血症甚至死亡病例报道。阴茎局部红肿、疼痛者,经局部换药和口服抗生素可治愈,严重者需根据药敏结果使用有效抗生素。(4)切口裂开 由术前感染未控制、术中切口污染、电刀或激光刀烧伤创面、包皮增厚患者选用包皮环切器不当所致。预防应严格手术适应证与环切器使用指征,规范手术操作。对拆线时发现的无污染较大切口裂开,应及时缝合;较小的切口裂开可予创口贴或蝶形胶布包扎;感染所致切口裂开须换药、使用抗生素直至切口愈合。(5)包皮切除过多或过少 包皮切除过多影响阴茎勃起,严重时需作皮瓣移植术或矫正术。切除过少者,如果包皮可以上翻,最好不再手术,每日上翻清洗包皮;如果伴有包皮口狭窄、瘢痕形成,影响阴茎勃起及性交者应再次行包皮环切手术。(6)包皮切口疤痕狭窄 多因包皮炎症、内板切除不足、包皮口瘢痕收缩所致。如出现包皮上翻困难须再次行包皮环切术。预防要点是:合理切除包皮内外板,采用斜形切口,形成相对较大的包皮口。术后早期发现疤痕狭窄可予纵切横缝处理。(7)阴茎头溃疡粘连 多见于粘连性包茎术中暴力剥离后。预防措施是:轻柔剥离包茎粘连,术后凡士林纱布覆盖阴茎头。粘连严重者阴茎头剥离创面涂抗生素药膏。(8)阴茎皮下硬结或瘢痕 多因术中结扎血管用线过粗、结扎线残留过长、结扎组织过多或皮下组织切除过深引起。预防措施:选用合适结扎线,避免组织结扎过多,避免过多、过深切除阴茎浅筋膜。无触疼的皮下硬结可不处理。如线结即将破溃皮肤或有明显触疼影响阴茎勃起者,可手术切除,必要时可行疤痕切除、阴茎皮肤整形。(9)尿道口炎性狭窄 多出现在粘连性包茎术后尿道口接触碱性尿液、使其红肿、溃疡、糜烂致狭窄,罕见于干燥闭塞性阴茎头炎。轻症患者局部使用抗生素药膏,出现排尿困难时可行尿道扩张、尿道口切开或整形术。(10)阴茎头坏死 是包皮环切的罕见并发症。可因局部理疗不当、选用环切器型号偏小、术后长时间过紧包扎、手术损伤及切口感染等原因所致。阴茎头坏死范围小程度轻者可采用局部换药、改善微循环治疗;严重者需尿流改道和二期尿道整形。(11)皮肤尿道瘘 主要由缝合止血时缝针穿透尿道所致,少见于术后物理治疗不当。需按尿道瘘手术原则行修补术或尿道成形术。(12)包皮外板双层切割 环切器包皮环切时包皮外板未展平、双层外板夹于环切器内、外环之间。预防措施是:上外环前充分展平包皮外板或上内环后翻转包皮同时上提阴茎并牵拉阴茎根部皮肤使包皮外板完全伸展。10.预后和展望研究证明包皮环切能有效降低艾滋病感染高达60%以上,还可以降低阴茎癌、包皮阴茎头炎与其他性传播疾病的发生率,对男性自身有益,同时还可减少女性各种阴道炎与性传播疾病的发生,对配偶或性伴有益。但婴幼儿包茎和包皮过长是否需要“非治疗性常规包皮环切”并于何时手术为最佳年龄?目前尚未统一标准。本指南认为在包茎和包皮过长治疗原则上医生应根据包皮发育生理、尊重各地民族、宗教习惯,选择微创、安全、熟练的治疗方法,达到治疗和预防疾病、美容阴茎、减少并发症使受者终身受益等多种目的。2008 年中国商环包皮环切标准化手术方案的建立和实施,证实包皮环切技术的标准化与严格培训,向学员提供良好的教学视频,使包皮环切手术朝器械化、微创化、标准化方向发展是十分必要的。
(一)定义不射精是指性交时阴茎能够勃起和插入阴道内,经长时间抽送不出现射精反射和性高潮。(二)病因引起不射精的因素很多,也较为复杂。(三)分类1、器质性不射精 临床少见,但治疗较为困难。如高位中枢异常、脊髓损伤、后腹膜淋巴清扫术等。2、功能性不射精 性交时不射精,但有遗精(又称清醒期不射精)。3、原发性不射精 性交时从未有过射精,检查未发现有器质性病变及精神异常。4、继发性不射精 曾有正常射精,其后发生不射精。(四)病因及发病机制1、功能性不射精(1)缺乏性知识;(2)性教育的歪曲;(3)手淫习惯;(4)性交害怕配偶阴道损伤或怀孕;(5)劳累及性交环境嘈杂;(6)妻子冷遇;(7)社会心理的创伤等。2、器质性不射精(1)脊髓损伤—最常见的病因,破坏了射精反射的回路;糖尿病性周围神经病变、多发性硬化累及周围神经病变等。(2)手术和外伤 腹膜后淋巴结清扫术、腰干神经节切除术、主动脉-髂动脉手术、前列腺切除术、腹会阴直肠癌根治术、骨盆骨折(导致性感受区的感受冲动传入受损,或射精冲动的传出受阻而导致不射精)。 (3)饮酒 过量饮酒致慢性酒精中毒,可通过抑制大脑皮层高级射精中枢的敏感性,导致不射精。 (4)药物 ①服用α1受体阻断剂可导致附睾、输精管、射精管、球海绵体肌、尿道海绵体肌的收缩,精液不能排出,引发不射精;②抗精神病药、抗抑郁药(三环类、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺选择性再吸收抑制剂)、抗抗血压药、苯二氮唑类等;③某些毒品成瘾或中毒,如可卡因、尼古丁和吗啡。 (5)包茎 龟头得不到足够的刺激,继而影响射精;包皮口狭小上翻受限,性交疼痛影响射精。 (6)精路阻塞或缺如 输精管先天性缺如或后天性炎症粘连、阻塞。(五)临床表现 阴茎能良好的勃起并能插入阴道,通过足够的抽送刺激,但性交过程中缺乏射精的动作和性高潮。较长时间的性交耗费体力。(六)诊断1、病史(1)性生活史 ①有无正常射精史;②不射精是否有时间、地点的限制;③有无明显的环境和情绪因素;④是否与性伴有关;⑤家族中是否有类似;⑥继发性不射精者的生育情况;⑦夫妻关系、生活和工作压力等。(2)疾病或手术史 ①神经精神系统疾病;②内分泌系统疾病;③泌尿系统疾病;④腹膜后淋巴结清扫术;⑤根治性直肠癌切除术;⑥根治性前列腺切除术或TURP;⑦腹主动脉以下大血管手术。(3)详细询问药物史(服药种类、时间、剂量)、饮酒史、吸毒史等。2、体格检查系统全面的体格检查:包括神经系统、内分泌系统、心血管系统和泌尿系统。(七)鉴别诊断1、逆行射精2、精液量少的无精子症 当射精管狭窄或是输精管不发育综合症或是先天性双侧输精管缺如的患者,虽然有射精的感受,但精液量往往<1< span="">毫升,而且精液中找不到精子(性交后尿液中也查不到精子)。(八)不射精的治疗1、心理治疗 因功能性不射精患者在心理上存在一些问题和障碍,对于有心理障碍的不射精者来说,进行有效的心理治疗显得尤为重要。临床上存在着多数男科、泌尿外科及中医科医生对于心理治疗的专业知识了解浅薄,而心理科医生对于射精功能障碍的病理基础的研究并不深入,因此对从事男科的医生来说,掌握心理治疗的基本方法和手段是很有必要的。(1)心理治疗原则:①接受性原则——应该一视同仁,诚心接待,耐心倾听,热情疏导,全心诊治。②支持性原则——给予患者精神上的支持和鼓励,使其建立起治愈的信心。③保证性原则——应针对患者的身心症状、不良心理、社会因素和性格等心理缺陷的病理机制加以说明、解释和保证,有的放矢、对症下药,促使疾病向良性转化。(2)心理治疗方法:①心理分析疗法(弗洛伊德所创立)——通过与病人在无拘束的会谈中使其领悟到心理障碍的症结所在,并逐步改变其行为模式,从而发挥治疗作用。采用的技术有自由联想、梦的分析、解释和移情。②认知领悟疗法(又称中国式的心理分析法)——告诉病人,他们的病态是由于幼年的恐惧在成人身上的再现,或用幼年的方式对付成人的心理困难或解决成人的性欲。关键要使病人完全理解,克服旧的认识,达到新的认识来取得疗效。③生物反馈疗法——利用生物反馈技术,训练人们按照体内某些生物学信息,了解与这些信息有关的某些器官或系统的病理性活动,并进行自我的矫正,以达到治疗的目的。通常运用肌电反馈仪、皮肤温度反馈仪、皮肤电反馈仪、脑电反馈仪等。不射精患者的心理治疗还需要与其他治疗方式相配合。2、调整性交方式 ①选择适宜的性交环境;②改变性交时间;③性交前热敷;④调整性交频率;⑤加强性交前性诱导;⑥加强性交幅度和动作的频率;⑦手淫方法过度。3、阴茎震动刺激治疗 原理:通过在阴茎头系带的表面处放置一个震动刺激发生器,对阴茎头一级性敏感区直接刺激,促使大量的刺激传入射精中枢,当震动刺激超过射精阈值,将出现一个正常的射精反射,导致射精。此法治疗要求神经反射弧完整。4、直肠探头电刺激 在阴茎震动刺激治疗无效的情况下选用直肠探头电刺激射精,通过电极直接刺激前列腺、精囊、射精管及输精管诱发收缩,将精液射出。5、药物治疗(1) 左旋多巴或美多巴 0.25 3次/日 半个月无效可停药。(2) 雄激素制剂 如丙酸睾酮、甲基睾酮、十一酸睾酮(口服或肌注)(3) 绒毛膜促性腺激素(4) 中药 如滋阴降火、填精通关,方用龟柏地黄丸加减;清肝泻火,佐以通关,方用龙胆泻肝汤加减;温补肾阳,益精通关,方用右归饮加减;活血化淤、通达精窍,方用通窍活血汤加减。6、腔内镜治疗 适用于射精管开口先天性闭锁或炎性阻塞。7、针灸治疗 针刺曲骨、阴廉,灸大敦8、辅助生殖技术 以不育来就诊的不射精,可以采取IVF或ICSI。